Verzekeringsdossier openen

Je wil een dossier openen bij de dienst verzekeringen van Zorgbedrijf Rivierenland omwille van schade die je opliep? Bezorg ons dan via dit formulier alle noodzakelijke gegevens. 

1. Gegevens invuller
   0% Complete
2. Gegevens van het incident
   0% Complete

Gegevens invuller

Wat is je relatie met Zorgbedrijf Rivierenland? (verplicht)

Gebruiker van een dienst van Zorgbedrijf Rivierenland

Vrijwilliger

Medewerker

Voornaam (verplicht)

Naam (verplicht)

E-mailadres (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Postcode (verplicht)

Gemeente (verplicht)

Straat (verplicht)

Huisnummer (verplicht)

Bus

Voor wie doe je de aanvraag? (verplicht)

Voor jezelf

Voor een minderjarige

Gegevens minderjarige

Voornaam (verplicht)

Naam (verplicht)

Relatie ten opzichte van minderjarige (verplicht)

Ben je ouder, voogd, ... ?

Geboortedatum (verplicht)

Gegevens van het incident

Bij welke dienst vond de schadeverwekkende gebeurtenis plaats? (verplicht)

Woonzorgcentrum

Lokaal dienstencentrum

Kinderopvang

Andere

Selecteer het woonzorgcentrum (verplicht)

wzc Bosbeekhof

wzc Hof van Egmont

wzc De Lisdodde

wzc Roosendaelveld

Selecteer het dienstencentrum (verplicht)

Den Abeel

Den Deigem

De Plek

De Rooster

De Schijf

Selecteer de kinderopvang (verplicht)

Dennenstraat

Klein Begijnhof

Zwaluwstraat

Op welke dag deed het incident zich voor? (verplicht)

Om hoe laat deed het incident zich voor? (verplicht)

Waar deed het incident zich voor?
In welk gebouw of ter hoogte van welk adres?

Postcode (verplicht)

Gemeente (verplicht)

Straat (verplicht)

Huisnummer (verplicht)

Bus

Vond het incident binnen plaats? (verplicht)

Ja

Nee

In welk gebouw?

Vermeld de woonwijk en kamernummer waar het incident plaatsvond

Beschrijf het incident (verplicht)

Voeg foto's of bestanden toe om het incident te verduidelijken

Voeg foto's of bestanden toe om het incident te verduidelijken

Bestand kiezen

Is er een andere partij betrokken?

Ja

Nee

Gegevens betrokken partij

Naam (verplicht)

Voornaam (verplicht)

E-mailadres

Telefoonnummer

Waren er getuigen?

Ja

Nee

Gegevens getuige

Naam (verplicht)

Voornaam (verplicht)

E-mailadres

Telefoonnummer

Vorige

Volgende

Verzenden