Bezig met het laden van het formulier
Dit kan even duren...
Naam
(verplicht)
Voornaam
(verplicht)
E-mailadres
(verplicht)
Dit is het e-mailadres dat zal gebruikt worden om u verder te contacteren.
Postcode
Gemeente
Straat
Huisnummer
Bus
Datum keuring
Rekeningnummer
(verplicht)
IBAN staat voor international bank account number. In België bestaat het IBAN-nummer uit zestien tekens: eerst de letters BE, gevolgd door twee controlecijfers en de twaalf cijfers van uw nationale rekeningnummer. U vindt het IBAN-nummer op de voorkant van uw bankkaart en op uw rekeningafschriften.
Gelieve de gebeurtenis in onderstaand kader te omschrijven.
(verplicht)
Gelieve hier uw keuringsbewijs op te laden
(verplicht)
Gelieve hier uw keuringsbewijs op te laden
(verplicht)
Bijlage
Wenst u nog andere bewijsstukken toe te voegen?
(verplicht)
Ja
Nee
Andere bewijsstukken
(verplicht)
Andere bewijsstukken
(verplicht)
Bijlage
Ik verklaar
(verplicht)
dat mijn laattijdige aanbieding bij de technische keuring te wijten is door overmacht en vraag de terugbetaling aan van de toeslag.
dat mijn laattijdige aanbieding bij de technische keuring te wijten is door overmacht en vraag de terugbetaling aan van de toeslag.
Verzenden